※ピアサポーター養成研修会参加者はHIV陽性者ご本人限定です。
ピアサポーター養成研修会参加申込フォーム

参加申込みの受付は終了しました

■当研修会を安心して集える場とするために、各項目へのご記入をお願いいたします。ご記入いただいた内容は公開しません。最寄り駅等は受講が決定された方に後日改めてお伺いします。

ふりがな （ニックネームのふりがなをご記入ください）
ニックネーム
性別
都道府県 （ご自宅またはご所属の団体・機関等の所在地の都道府県名をご記入ください）
年代
感染経路
その他の場合：
感染を知ってから
1年以内の場合：
通院
通院している場合：病院名
服薬
服薬している場合：薬の名前
紹介者、紹介機関 （当研修会のことをどなたから、もしくはどこでお知りになりましたか？）

■連絡先1：E-mailアドレス［必須］（原則としてLAPからのご連絡はE-mailでさせていただきます）


■連絡先2：携帯電話、TEL、FAXなど（E-mailで連絡が取れない場合等に使用させていただきます）


■ピアサポーター養成研修会のどのようなところに興味を持ちましたか？


■受講後、ピアサポーター養成研修会で得たものをどのように活かしたいですか？
※プリントアウトしたものをFAXや郵送でお送りいただいても結構です。
（その場合はE-mailアドレスは無記入でも構いません）