※当講習会参加者はHIV陽性者ご本人限定です。
講習会「当事者主体の療養・生活戦略」参加申し込みフォーム

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■ご自身のことについてご記入ください。（当講習会参加者はHIV陽性者ご本人限定です。当講習会を安心して集える場とするために、各項目へのご記入をお願いいたします）

ニックネーム
性別
年代
感染経路
その他の場合：
感染を知ってから
1年以内の場合：
通院
通院している場合：病院名
服薬
服薬している場合：薬の名前
紹介者、紹介機関 （LAP Positive TALKのことをどなたから、もしくはどこでお知りになりましたか？）


■連絡先1：E-mailアドレス［必須］（確認メールを送らせていただきます。ただし、「連絡先2」でE-mail以外での連絡を希望された方にはご指定いただいた方法でご連絡させていただきます）


■連絡先2：E-mail以外での連絡を希望される方のみご記入ください。（携帯電話、TEL、FAXなど）
※この欄にご記入いただいた方にはE-mailでのご連絡はせず、ご記入いただいた方法でご連絡させていただきます）
※プリントアウトしたものをFAXや郵送でお送りいただいても結構です。
（その場合はE-mailアドレスは無記入でも構いません）