■取り上げて欲しいﾃｰﾏをﾁｪｯｸしてください(複数選択可)
薬とのつきあい
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医療者とのつきあい
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■どのようなことを話したいですか?　あなたが今、知りたいこと、分からないこと、関心のあること等をご自由にお書きください。

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■ご自身のことについてご記入ください。(LAP P-TALK参加者はHIV陽性者ご本人限定です。安心して集える場とするために、各項目へのご記入をお願いいたします)
○ﾆｯｸﾈｰﾑ
○性別
○年代 ▼年代 〜10代 20代 30代 40代 50代 60代〜
○感染経路 ▼経路 異性間性的接触 同性間性的接触 凝固因子製剤 その他 その他の場合：
○感染を知ってから ▼知ってから 1年以内 1〜3年以内 3年以上 　1年以内の場合 ▼知ってから 1ヶ月以内 1-3ヶ月 4-6ヶ月 7-9ヶ月 10-12ヶ月
○通院 ▼通院 している していない 通院している場合：病院名
○服薬 ▼服薬 している していない 服薬している場合：薬の名前
○紹介者、紹介機関 (LAP P-TALKのことをどなたから、もしくはどこでお知りになりましたか?)