※LAP Positive TALK参加者はHIV陽性者ご本人限定です。
LAP Positive TALK 2018-2019 参加申し込みフォーム
■参加を希望される回をチェックしてください。 (複数選択可)
1G:2018年8月3日(金)19:00〜20:45
      対象層「ゲイの方限定」
1M:2018年9月7日(金)19:00〜20:45
      対象層「ミックス(限定はありません)」
2G:2018年10月12日(金)19:00〜20:45
      対象層「ゲイの方限定」
2M:2018年11月2日(金)19:00〜20:45
      対象層「ミックス(限定はありません)」
3G:2018年12月14日(金)19:00〜20:45
      対象層「ゲイの方限定」
3M:2019年1月25日(金)19:00〜20:45
      対象層「ミックス(限定はありません)」
4G:2019年2月22日(金)19:00〜20:45
      対象層「ゲイの方限定」
4M:2019年3月22日(金)19:00〜20:45
      対象層「ミックス(限定はありません)」

■LAP Positive TALKで取り上げて欲しいテーマをチェックしてください。 (複数選択可)
「薬とのつきあい」
「パートナーシップと恋愛」
「セックスについて」
「家族について」
「医療者とのつきあい」
「仕事や職場のこと」
「医療制度・福祉制度」
その他(

■LAP Positive TALKでどのようなことを話したいですか? あなたが今、知りたいこと、分からないこと、関心のあること等をご自由にお書きください。
 

■連絡先1:E-mailアドレス[必須](確認メールを送らせていただきます。ただし、「連絡先2」でE-mail以外での連絡を希望された方にはご指定いただいた方法でご連絡させていただきます)


■連絡先2:E-mail以外での連絡を希望される方のみご記入ください。(携帯電話、TEL、FAXなど)
※この欄にご記入いただいた方にはE-mailでのご連絡はせず、ご記入いただいた方法でご連絡させていただきます)


■ご自身のことについてご記入ください。(LAP Positive TALK参加者はHIV陽性者ご本人限定です。LAP Positive TALKを安心して集える場とするために、各項目へのご記入をお願いいたします)

ニックネーム
性別
年代
感染経路
その他の場合:
感染を知ってから
1年以内の場合:
通院
通院している場合:病院名
服薬
服薬している場合:薬の名前
紹介者、紹介機関 (LAP Positive TALKのことをどなたから、もしくはどこでお知りになりましたか?)

※プリントアウトしたものをFAXや郵送でお送りいただいても結構です。
(その場合はE-mailアドレスは無記入でも構いません)